【病例簡(jiǎn)介】

患者，男，72歲，主因“胸痛6年，加重2天”入院。

患者6年前于勞累時(shí)出現(xiàn)心悸、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，每天出現(xiàn)2～3次，持續(xù)1年，冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）示左前降支（LAD）近中段狹窄約50%，右冠狀動(dòng)脈近中段狹窄約70%，未治療。5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸骨中下段壓迫性疼痛，予阿司匹林100mg/d、單硝酸異山梨酯緩釋片60mg/d、辛伐他汀每晚20mg治療。服用辛伐他汀期間肌酸激酶（CK）水平波動(dòng)于190～309 IU/L，間斷出現(xiàn)雙下肢疼痛。1年前患者因肌酶水平升高換為阿托伐他汀每晚20mg治療1個(gè)月后CK水平升至682 IU/L，停用阿托伐他汀并行相關(guān)檢查尋找CK水平升高原因。

自身免疫相關(guān)抗體：抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）+C3、C4+IgA、IgG、可提取性核抗原（ENA）譜、抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）均正常。甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)正常?？崭寡?.84mmol/L，血鉀4.15mmol/L。

肌電圖示：雙正中神經(jīng)、雙脛后神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，雙正中神經(jīng)、雙脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。雙棘旁肌刺激，中央記錄，脊髓傳導(dǎo)速度：T1～T12，T2～L4均減慢，Tn～L4各段潛伏期均延長(zhǎng)。雙下肢肌肉MRI：雙下肢肌肉輕度脂肪化伴水腫，符合肌肉病改變。加用輔酶Q10 100mg/d，3個(gè)月后復(fù)查CK（201 IU/L）下降后曾分別試用瑞舒伐他汀鈣每晚5mg、血脂康600mg/d等治療，CK水平波動(dòng)于362～610 IU/L。半年前停服他汀類藥物，仍間斷出現(xiàn)雙下肢疼痛。2天前患者出現(xiàn)胸骨中段、雙季肋部脹痛，放射至肩胛骨，進(jìn)行性加重，需服用安眠藥入睡，為求進(jìn)一步診治入院。

既往：高血壓、腰椎管狹窄10余年。

入院查體：脈搏68次/分，血壓140/80mmHg，心、肺、腹、四肢查體均未見明顯異常。

入院后相關(guān)檢查：

超聲心動(dòng)圖（UCG）：升主動(dòng)脈稍寬，二尖瓣少量反流，左室整體收縮功能正常。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陰性。冠狀動(dòng)脈CTA示LAD近中段管腔狹窄約60%，左回旋支（LCX）近段管腔狹窄約60%～70%，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段狹窄約50%～60%。外周血管彩超：雙下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化。

入院當(dāng)日查體，總膽固醇（TC）為4.19mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為0.96mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為2.97mmol/L，甘油三酯（TG）為0.97mmol/L，CK為200 IU/L，臥床3天后復(fù)查CK為150IU/L，每晚加用普伐他汀20mg，治療3天后復(fù)查CK為238 IU/L，停用普伐他汀改為依折麥布10mg/d，治療1個(gè)月后復(fù)查CK為366 IU/L，LDL-C為2.49 mmol/L，患者仍訴下肢及胸季肋部疼痛。

【討 論】

他汀類藥物廣泛用于心血管疾病的防治，肌肉損害是部分患者不耐受他汀類藥物的重要原因。老年患者因他汀類藥物導(dǎo)致的肌肉癥狀（肌肉酸痛、疼痛或無力）發(fā)生率較高。馬薩諸塞州東部一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，107835例接受他汀類藥物治療的患者中18778例（17%）出現(xiàn)了與他汀類藥物相關(guān)的不良事件（40%為肌肉骨骼系統(tǒng)不良事件）。其中，11124例患者停止他汀類藥物治療。在6579例重新啟動(dòng)他汀類藥物治療的患者中，92%的患者在改變了藥物種類或劑量后成功恢復(fù)治療。不同他汀類藥物的嚴(yán)重肌肉不良事件發(fā)生率存在差別，但總體發(fā)生率低。在大型臨床試驗(yàn)中，他汀組和安慰劑組患者肌肉不良事件發(fā)生率相似，但老年人、體型瘦弱者、存在多系統(tǒng)疾病、多種藥物合用等情況時(shí)，肌肉不良事件明顯增多。

心血管疾病高?；颊叱霈F(xiàn)肌肉癥狀時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)CK水平，如為正常或輕度升高，可在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)他汀類藥物治療，肌肉癥狀影響患者生活質(zhì)量或肌酶進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)確定肌肉癥狀是否與他汀類藥物不良反應(yīng)有關(guān)。CK水平超過基線值5倍以上或疑為肌病或橫紋肌溶解癥時(shí)，應(yīng)立即停用他汀類藥物并密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及病情變化，必要時(shí)采取相應(yīng)治療措施。經(jīng)評(píng)估他汀類藥物治療獲益超過風(fēng)險(xiǎn)的患者，CK水平恢復(fù)正常后可以換用其他小劑量他汀類藥物，并密切監(jiān)測(cè)癥狀及血清CK水平，逐漸調(diào)整他汀類藥物劑量。不能耐受他汀類藥物的患者，可試用依折麥布治療。該患者由于并存椎管狹窄、多年間斷出現(xiàn)雙下肢疼痛，使用他汀類藥物時(shí)發(fā)生肌肉疼痛需進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)合患者曾試用多種小劑量他汀類藥物或依折麥布治療，CK水平呈波動(dòng)性升高，停用調(diào)脂藥物后CK水平有所降低，首先考慮存在他汀類藥物不良

反應(yīng)。但是，對(duì)于此類反復(fù)出現(xiàn)肌酶異常的患者應(yīng)尋找原因，并排除是否繼發(fā)于其他疾病?？紤]本文所述患者在自身肌肉疾病基礎(chǔ)上更易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)，因而反復(fù)出現(xiàn)肌酶升高。

對(duì)于使用他汀類藥物及依折麥布均反復(fù)出現(xiàn)肌痛伴CK水平明顯升高的患者，尚無指南推薦進(jìn)一步的治療措施。首先，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極治療可能導(dǎo)致肌酶異常和肌肉癥狀的疾病。停藥、隔日或每周2次使用小劑量他汀類藥物并密切觀察，均可作為患者的治療選擇。