患者女性，21歲，間斷咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱10日。

        10天前咳大量黃色粘液痰，伴憋氣，發(fā)熱，Tmax 38.5℃，自服“感冒藥”無緩解，急診血常規(guī)：WBC 21.52*10^9/L，NEUT% 82.5%，PLT 346*10^9/L，HGB 147g/L;血?dú)夥治觯簆H 7.423，pCO2 40.5mmHg，pO2 82.4mmHg，cLac 1.1mmol/L。

        肺CT見下圖

        該患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為明顯的支氣管擴(kuò)張，同時(shí)伴有彌漫的滲出斑片影，考慮合并感染，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)提示為綠膿桿菌，結(jié)合藥敏結(jié)果給予頭孢他啶+阿米卡星抗感染，患者存在II型呼吸衰竭予氣管插管機(jī)械通氣支持，加強(qiáng)體位引流排痰，治療18天，患者情況好轉(zhuǎn)出院。

        【解析】

        ?支氣管擴(kuò)張是一種慢性咳嗽和產(chǎn)生黏痰的綜合征，與氣道擴(kuò)張和支氣管壁增厚有關(guān)。加重通常是由急性細(xì)菌性感染引起

        ?對(duì)支氣管擴(kuò)張的大多數(shù)病因而言不可能治療其基礎(chǔ)疾病。特異性治療可能中斷支氣管擴(kuò)張進(jìn)展的病程實(shí)例包括：非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染、某些免疫缺陷、囊性纖維化(CF，當(dāng)存在G551D突變時(shí))、反復(fù)誤吸、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、氣管支氣管巨大癥和可能與風(fēng)濕性疾病有關(guān)的支氣管擴(kuò)張。

        ?支氣管擴(kuò)張急性加重的抗生素初始方案，應(yīng)依據(jù)先前的痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)個(gè)體化開展，而非經(jīng)驗(yàn)性選擇。

        ?對(duì)既往發(fā)生多次加重或無近期痰培養(yǎng)數(shù)據(jù)的患者，我們建議開始使用一種氟喹諾酮類抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星)，而非其他替代口服抗生素(Grade 2C)。

        ?對(duì)因急性加重而住院的患者，我們建議啟用對(duì)銅綠假單胞菌有效的靜脈用抗生素(Grade 2B)。或者，對(duì)發(fā)生急性疾病且有銅綠假單胞菌耐藥性菌株生長史的患者，我們選擇兩種具有不同作用機(jī)制的抗假單胞菌抗生素，但采用二聯(lián)療法的必要性尚存爭議。

        ?對(duì)急性加重的治療，我們建議抗生素治療10日，而非縮短療程(Grade 2C)。有時(shí)，如果患者存在耐藥性微生物或有所改善但未恢復(fù)至基線水平，則需更長的療程。

        ?對(duì)存在復(fù)發(fā)性加重的患者，建議采用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療(Grade 2B)。啟用預(yù)防性抗生素治療的門檻是1年內(nèi)發(fā)生2次或更多次加重。在開始長期大環(huán)內(nèi)酯類治療前進(jìn)行痰染色和培養(yǎng)，以排除非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染

        ?吸入用糖皮質(zhì)激素并不常規(guī)用于支氣管擴(kuò)張患者，除非有指征將其用于控制并發(fā)的哮鳴音或哮喘。全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)保留用于急性加重伴提示哮喘的哮鳴音，且應(yīng)聯(lián)用抗菌治療。

        ?在特定患者中采用的其他藥物治療包括：吸入用支氣管擴(kuò)張藥、減少胃食管反流的藥物和免疫接種。

        ?支氣管擴(kuò)張引起致命性咯血患者可能需要止血措施;胸部CT和支氣管鏡檢查可能有助于確定出血部位。活動(dòng)性咯血患者可能需要行支氣管動(dòng)脈栓塞或切除術(shù)，以便止血或減輕出血

        ?手術(shù)切除術(shù)和肺移植術(shù)可用于治療特定的內(nèi)科難治性患者。

        Tips

        藥敏結(jié)果+長療程對(duì)于反復(fù)的支氣管擴(kuò)張并感染患者尤為重要。