臨床上引起咳嗽的原因繁多且涉及面廣。對于胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患兒，易被臨床醫(yī)生誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”。此類患兒大量使用抗菌藥物治療無效或因診斷不清而反復進行各種檢查，這樣不僅增加了患兒的痛苦，影響其身心健康、學習生活，也加重了患兒家庭和社會的額外經(jīng)濟負擔。

　　病例簡介

　　病例1

　　主訴及病史 患兒男性，6歲，因持續(xù)咳嗽2個月余就診?？人远酁槌科鸹蛉胨瘯r多見，陣發(fā)性，少痰，無熱。

　　門診多次予靜脈和口服抗生素治療及止咳化痰用藥，療效不佳?；純河讜r有明顯濕疹史，3歲前有多次咳喘癥狀。近1個月來晨起打噴嚏癥狀明顯，平時喜挖鼻。

　　查體 鼻腔黏膜蒼白，咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁見鵝卵石樣變化，無明顯滲出物，心肺聽診無異常。

　　輔助檢查 胸片未見明顯異常，血常規(guī)正常，呼出氣一氧化氮(FeNO)48 ppb，過敏原特異性抗體IgE檢測示屋塵螨( )，狗毛( )，花粉( )，肺通氣功能檢查正常。

　　診治經(jīng)過 考慮為過敏性鼻炎，上氣道咳嗽綜合征。予布地奈德噴鼻，聯(lián)合口服西替利嗪及孟魯司特鈉2周。復診，訴咳嗽打噴嚏癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜寢時偶有陣咳，囑繼續(xù)用藥。2周后再次復診，咳嗽基本消失。

　　病例2

　　主訴及病史 患兒男性，9歲，因“反復咳嗽2個月余”就診?？人员憩F(xiàn)為陣發(fā)性干咳，伴打噴嚏，夜間明顯，運動及遇冷空氣后加重。

　　2個月前家長自認患兒為上呼吸道感染，曾予抗上呼吸道感染藥和止咳藥，效果不佳。1個月前在當?shù)蒯t(yī)院被診斷為“支氣管炎”，經(jīng)反復抗感染治療近1個月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，病程中曾口服支氣管舒張劑，咳嗽癥狀有所緩解，停藥后仍然咳嗽。病程中無喘息、發(fā)熱、盜汗、頭痛等癥狀。否認家族哮喘病史，有濕疹史，無異物吸入史。

　　查體 生長發(fā)育正常，面部少許濕疹，心肺無陽性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

　　輔助檢查 心電圖及胸部X線片均未見異常。肺通氣功能檢查未見異常。支氣管激發(fā)試驗陽性。皮膚變應(yīng)原點刺試驗示，屋塵螨( )，粉塵螨( )。

　　診治經(jīng)過 考慮為咳嗽變異性哮喘。給予糖皮質(zhì)激素氣霧吸入及口服支氣管舒張劑治療后癥狀明顯緩解，繼續(xù)給予小劑量糖皮質(zhì)激素吸入治療8周，咳嗽癥狀未再反復。

　　特異性咳嗽(specific cough)

　　此類咳嗽指咳嗽伴有可提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等;伴呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥;伴生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等;伴膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等;伴咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。

　　非特異性咳嗽(non-specific cough)

　　此類咳嗽指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)、胸部X線未見明顯異常的慢性咳嗽。目前的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。

　　呼吸道感染與感染后咳嗽

　　病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。

　　感染后咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 近期有明確的呼吸道感染史;② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;③ 胸X線片檢查無異常;④ 肺通氣功能正常;⑤ 咳嗽通常有自限性;⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持續(xù)超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。

　　遷延性細菌性支氣管炎(PBB)

　　該病是傳導性氣道遷延性或持續(xù)性細菌感染，主要臨床特點是持續(xù)“濕性”咳嗽。診斷依據(jù)是慢性濕咳持續(xù)超過4周，抗生素治療有效，且排除其他呼吸道疾病。當懷疑患者為此病時，可行支氣管鏡檢獲取病原學依據(jù)，常見病原為未定型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。

　　咳嗽變異性哮喘(CVA)

　　CVA是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。

　　CVA的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效;② 支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;③ 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性;④ 有過敏性疾病史包括藥物過敏史及過敏性疾病陽性家族史，其中過敏原檢測陽性可輔助診斷;⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

　　上氣道咳嗽綜合征(UACS)

　　各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，同時既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征也可引起咳嗽。目前已認識到除鼻部疾病外，上呼吸道其他部位的病變也可引起兒童持續(xù)咳嗽，故用UACS這一診斷名取代。

　　UACS的臨床特點和診斷依據(jù)為：① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;② 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著;③ 針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;④ 鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。

　　胃食管反流性咳嗽(GERC)

　　胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病。

　　GERC的臨床特征和診斷依據(jù)包括：① 陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)于夜間;② 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;③ 嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形;④ 可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。

　　嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)

　　EB被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。

　　EB的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 慢性刺激性咳嗽;② 胸X線片正常;③ 肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性;④ 痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3%;⑤ 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　先天性呼吸道疾病

　　該病主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)的患兒。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。此類疾病常被誤診為哮喘。

　　心因性咳嗽

　　此癥在兒童期并不十分罕見，但僅在排除抽動性疾病，且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能得出診斷。同時，咳嗽特征對心因性咳嗽僅有提示作用。

　　心因性咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 年長兒多見;② 日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失;③ 常伴有焦慮癥狀;④ 不伴器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

　　其他病因

　　異物吸入 咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。此類咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，即進入“沉默區(qū)”，可無咳嗽。

　　藥物誘發(fā)性咳嗽 有些腎性高血壓的兒童在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)后會誘發(fā)咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3~7天即可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

　　此外，β腎上腺素受體阻斷劑也可引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導致藥物性咳嗽。

耳源性咳嗽 2%~4%人群有迷走神經(jīng)耳支。當這部分人群中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。此類咳嗽是兒童慢性咳嗽的少見原因之一。

來源：醫(yī)學生